Pattitilanne suussa?

/in , /by

Suun erilaiset uudismuodostumat voivat olla sekä kliinikolle että patologille haasteellisia. Koska suun kasvaimista monet ovat pahanlaatuisia, on hoidon kannalta olennaista saada oikea diagnoosi varhaisessa vaiheessa. Jotta patologi voi luotettavasti arvioida muutoksen laatua, on edustava näytteenotto avainasemassa.

Kattava näyte
Suun muutosten patologisen tutkimuksen kannalta parasta on jos lähetettävä näyte ulottuu tarpeeksi syvälle ja on kooltaan tarpeeksi iso. Miksi näin?

  1. Syvyys Usein suun uudismuodostumat kasvavat syvältä kudoksesta ja niitä peittää normaali ienkudos, jolloin pinnallinen näyte ei anna oikeaa diagnoosia. Lisäksi tiettyjen muutosten erottaminen toisistaan perustuu kasvutavan arviointiin ja invasiivisuuden toteamiseen, mikä voidaan todeta vain syvälle ulottuvasta näytteestä. Erityisesti jos röntgenkuvissa nähdään uudismuodostuman kohdalla luumuutoksia, näytteen olisi hyvä ulottua luuhun asti. Kun näyte ulottuu riittävän syvälle, todellinen muutos saadaan luotettavammin arvioitua.
  2. Koko Suun muutoksista ihanteellisinta olisi ottaa kerralla yksi isompi pala, kuin monta pientä. Pienet palat eivät yleensä ulotu riittävän syvälle ja ne vaurioituvat herkemmin näytteenoton yhteydessä. Suositeltavin tekniikka on ottaa näyte viiltobiopsiana (incisional biopsy). Niin sanotut stanssibiopsiat eivät useinkaan anna yhtä edustavia ja riittävän syviä näytteitä suun massoista. Näyte kannattaa lähes aina ottaa muutoksen keskeltä. Voimakkaasti ulseroituneiden muutosten kohdalla voi harkita myös reuna-aluetta. Pienet ja varrelliset massat voi poistaa sellaisenaan näytteeksi (excisional biopsy).

Esitiedot
Toinen hyödyllinen tekijä kattavan tutkimuksen kannalta on olennaiset esitiedot. Vaikka patologi tekeekin diagnoosin mikroskoopissa näkyvän kudoksen perusteella, voivat esitiedoissa mainitut seikat vaikuttaa siihen millaisia suosituksia jatkotoimenpiteistä näytteen perusteella voi antaa. Tässä listattuna muutamia asioita, jotka auttavat patologia antamaan muutokselle mahdollisimman tarkan diagnoosin.

  1. Koko muutos vai koepala Onko koko muutos poistettu kerralla vai lähetetäänkö muutoksesta koepala? Jos kyseessä on koepala, minkä kokoinen alkuperäinen muutos on? Mistä kohdasta muutosta koepala on otettu?
  2. Sijainti Missä kohtaa suuonteloa muutos sijaitsee? Ylä- vai alaleuassa, rostraalisesti vai kaudaalisesti? Ikenessä vai suun limakalvolla? Lähellä hampaita, kitalaessa, kielen alla? Monilla suun kasvaimilla on taipumus esiintyä tietyssä paikassa, joten sijainnin määrittäminen voi auttaa patologia diagnoosin asettamisessa.
  3. Muutoksen kuvailu Onko muutos kova, pehmeä vai hauras? Onko sen pinta ehjä vai haavautunut? Minkä värinen muutos on (ikenen värinen, punertava, pigmentoitunut)? Onko muutos hyvin rajautunut?
  4. Kuvantamislöydökset Liittyykö uudismuodostumaan röntgenmuutoksia luussa?
  5. Oireet Onko eläimellä uudismuodostumaan liittyviä oireita (aristelu, syömisvaikeudet, suun verenvuoto tms.)? Missä kunnossa eläimen suu muutoin on (hammaskivi, parodontiitti)? Jos tiedossa, onko muutos kasvanut nopeasti?

Yleisimpiä suun patteja
Suun alueen pateista suuri osa on kasvaimia, mutta myös muita muutoksia esiintyy yleisesti. Tässä listattuna muutamia yleisimpiä koirilla ja kissoilla esiintyviä muutoksia.

  • Melanooma Koirilla melanooma on yleisin suukasvain ja käyttäytyy yleensä aggressiivisemmin kuin ihon melanoomat. Se kasvaa nopeasti ja leviävää nopeasti paikallisiin imusolmukkeisiin. Vaikka yleisin mielikuva melanoomasta voi olla musta pigmentoitunut kasvainmassa, vaihtelee pigmentin määrä suuresti ja osa kasvaimista voi olla kokonaan amelanoottisia, eli ilman tummaa pigmenttiä. Pigmentin määrä ei korreloi kasvaimen aggressiivisuuden kanssa.
  • Levyepiteelikarsinooma Kissoilla levyepiteelikarsinooma on suun kasvaimista yleisin ja tyypillisimmin se esiintyy kielen alapinnalla lähellä tyveä, tai ikenissä. Kissojen suun levyepiteelikarsinoomat leviävät paikallisesti ja harvemmin lähettävät etäpesäkkeitä, mutta silti ennuste on kasvaimen kirurgisesta poistosta huolimatta varsin huono. Koirilla levyepiteelikarsinooma on toiseksi yleisin suukasvain, tonsillat ja ikenet ovat sen yleisiä esiintymispaikkoja. Tonsillassa levyepiteelikarsinooma on tyypillisesti unilateraalinen ja metastoi herkemmin kuin suun muilta alueilta. Ikenissä levyepiteelikarsinooma esiintyy etenkin koirien kulma- ja poskihampaiden yhteydessä, mutta on mahdollinen missä tahansa suun alueella. Vaikka ikenien levyepiteelikarsinoomat eivät metastoi niin herkästi kuin tonsilloista, ne kuitenkin kasvavat paikallisesti syvälle luuhun ja yläleuassa voivat tunkeutua sinuksiin ja muihin pään rakenteisiin.
  • Fibrosarkooma Kasvain esiintyy etenkin yläleuan ikenissä rostraalialueella, mutta on mahdollinen myös muualla suun alueella. Fibrosarkoomat ovat kiinteitä, yleensä yksittäisiä muutoksia, jotka histologisesti koostuvat sukkulaisesta solukosta. Osalla fibrosarkoomista on histologisesti hyvin selvät pahanlaatuisuuden piirteet, kuten paljon mitooseja ja monitumaisia kasvainsoluja. Varsin suuri osa fibrosarkoomista kuitenkin näyttää mikroskoopissa kilteiltä, mutta siitä huolimatta käyttäytyy aggressiivisesti, infiltroituen ympäröivään luuhun sekä levittyen imusolmukkeiden kautta muualle elimistöön. Fibrosarkoomien kohdalla syvä näyte ja hyvä kliininen kartoitus kasvaimen ulottumisesta luuhun ovat erityisen tärkeitä.
  • Perifeerinen odontogeeninen fibrooma Lyhenteellä POF tai myös nimellä ‘fibromatous epulis of periodontal ligament origin’ kulkeva perifeerinen odontogeeninen fibrooma on hyvänlaatuinen kasvainmuutos, jota esiintyy etenkin koirilla, kissoilla harvemmin. POF-muutokset ovat tyypillisesti kiinteitä, hampaiden välissä tai lähellä hampaita kovassa kitalaessa esiintyviä ulospullistuvia massoja. POF voi aiheuttaa mekaanista painetta hampaaseen, mutta käyttäytyy hyvänlaatuisesti, eikä leviä luuhun. Yleisimpiä ne ovat etenkin aikuisilla lyhytkuonoisilla koirilla.
  • Ienhyperplasia Ikenien hyperplasiaa esiintyy lähinnä koirilla ja se voi olla paikallista tai levittyä koko suun alueelle. Hyperplastinen kudos voi peittää hampaiden kruunuosaa alleen ja paikallinen muutos on silmämääräisesti vaikeaa erottaa kasvaimesta. Bokseri-rotuisilla koirilla esiintyy familiaalista diffuusia fibroottista ienhyperplasiaa.

Solumolaisten osaaminen perustuu kansainvälisen eläinpatologian erikoistumistutkinnon lisäksi jatkokoulutuksiin suun alueen patologiassa. Tutkimme mielellämme suun alueen muutoksia!

Kasvainlausunnon salat – osa 2 Kasvainsolut

/in /by

Kasvaimen alkuperästä ja pahanlaatuisuudesta kertoo jo varsin paljon kasvaimen kasvutapa ja rakenne, joita käsiteltiin aiemmassa kirjotuksessa. Soluilla on niiden alkuperän mukaan omat tyypilliset piirteensä. Kasvaindiagnostiikassa on olennaista solutyyppien karkea luokittelu kolmeen luokkaan: epiteliaaliseen tai mesenkymaaliseen solukkoon, tai pyörösoluihin. Kasvaimen pahanlaatuisuuden astetta arvioidaan solumorfologian eli solujen piirteiden avulla.

Alla on listattuna kasvainsolujen piirteitä, joiden perusteella patologi arvioi onko kyseessä pahanlaatuinen kasvain.

  1. Koko, muoto ja solurajat Epiteliaaliset solut ovat tyypillisesti suuria ja kulmikkaita ja solurajat ovat erotettavissa, kun taas mesenkymaaliset solut ovat pieniä ja sukkulaisia huonosti erottuvin solurajoin. Pyörösolujen koko taas voi vaihdella pienestä lymfosyytistä suureen makrofagiin, mutta solurajat erottuvat lähes aina hyvin. Pahanlaatuisuuden lisääntyessä solujen keskinäinen koko alkaa vaihdella ja sekaan voi ilmaantua jopa jättikokoisia soluja.
  2. Sytoplasman määrä, värjäytyminen ja rakenne Solujen sytoplasman eli soluliman määrä riippuu paljon kasvaintyypistä. Esimerkiksi lymfoomasoluilla on yleensä niukka sytoplasma, kun taas mastsoluilla runsas. Usein sytoplasma arvioidaan suhteessa tumaan, jolloin käytetään termiä nuclear-cytoplasmic ratio eli N:C ratio. Kasvainsolujen pahanlaatuisuuden kasvaessa niiden tumakoko tyypillisesti kasvaa ja sytoplasman määrä vähenee, eli N:C-suhdeluku suurenee. Lisäksi patologi arvioi sytoplasman värjäytymistä (eosinofiilinen, basofiilinen, haalea, tumma) ja rakennetta (tasainen, vakuolaarinen, granulaarinen).
  3. Tuman koko, muoto ja sijainti Pahanlaatuisuuden lisääntyessä yleensä solujen tumakoko kasvaa, ja tumakokoon tulee vaihtelua solujen välillä. Myös tumien muoto ja sijainti saattaa muuttua. Hyvin pahanlaatuisissa soluissa voidaan nähdä karyomegaliaa eli hyvin suuria, jättimäisiä tumia.
  4. Kromatiinin jakautuminen Pahanlaatuisissa soluissa tuman kromatiini voi olla epänormaalia, esimerkiksi karkeaa, klimppiytynyttä tai vesikulaarista. Se usein liittyy DNA:n ja kromosomien aktiiviseen kopiointiin. Tuma voi olla myös hyperkromaattinen eli hyvin tummaksi värjäytyvä.
  5. Nukleolusten määrä ja muoto Nukleolus eli tumajyvänen liittyy ribosomien tuotantoon. Hyvänlaatuisissa soluissa nukleolusta ei yleensä erotu tai se on hyvin pieni. Pahanlaatuisuuden kasvaessa nukleolukset erottuvat paremmin, muuttuvat suuremmiksi ja usein yhdessä tumassa voi nähdä useita nukleoluksia.
  6. Mitoosit Mitoosien määrä kertoo suoraan, miten aktiivisesti solukko lisääntyy. On kuitenkin hyvä muistaa, että myös hyvänlaatuinen kasvain voi lisääntyä aktiivisesti. Tämä on tyypillistä esimerkiksi ihon basaalisolukasvaimille. Mitoosien lukumäärä lasketaan per näkökenttä suurella suurennoksella (x40 objektiivilla), jolloin käytetään termiä HPF eli High Power Field. Mitoosien määrä vaihtelee näkökenttien välillä, joten yleensä patologi ilmoittaa keskimääräisen vaihteluvälin, esimerkiksi 0-2/HPF. Useiden kasvainten yhteydessä käytetään nykyään niin sanottua mitoottista lukua (mitotic count; MC). Mitoottiseen lukuun lasketaan mitoosien määrä 10 HPF:n alueelta. Korkea mitoottinen luku on tyypillistä niin sanotun high grade-luokan kasvaimille. Lukumäärän lisäksi patologi arvio myös mitoosien ulkonäköä, ja epänormaalien mitoosien esiintyminen mainitaan patologisina mitooseina, mikä viittaa aina pahanlaatuisuuteen.
  7. Tuma- ja solukoon vaihtelu, pleomorfismi Pahanlaatuisuuden kasvaessa solujen ulkonäkö ei enää ole yhtenäinen vaan solukkoon ilmaantuu vaihtelua. Tämä kuvataan anisosytoosina (solukoon vaihtelu), anisokaryoosina (tumakoon vaihtelu) ja pleomorfismina (solun ja tuman muodon vaihtelu). Myös monitumaiset solut mainitaan, jos niitä esiintyy. Hyvin huonosti erilaistuneista soluista voidaan käyttää termiä anaplastinen.
  8. Pahanlaatuisuuden muut merkit Selviä pahanlaatuisuuden merkkejä on kasvainsolujen leviäminen verisuoniin tai imusuoniin. Jos kasvainsoluja nähdään suonirakenteiden sisällä, on etäpesäkkeiden riski huomattavasti suurempi. Myös kasvainsolujen tunkeutuminen kapselin läpi on merkki pahanlaatuisuudesta. Nekroosin ja verenvuodon esiintyminen viittaa verenkierron häiriintymiseen ja usein liittyy pahanlaatuisuuteen, varsinkin jos alueet ovat laajoja
  9. Muut lisäpiirteet: ulseraatio, tulehdus, mineralisaatio… Lausunnon lopussa mainitaan vielä mahdolliset lisäpiirteet. Kasvaimiin liittyy laadusta riippumatta usein krooninen tulehdusreaktio, jota tyypillisesti nähdään kasvaimen reunoilla ja tukikudoksessa.

Kasvainlausuntoja käsittelevän blogisarjamme viimeisessä, kolmannessa osassa tarkastellaan kasvainten gradeerausta.

Kasvainlausunnon salat – osa 1 Kasvutapa

/in /by

Biopsialausunnossa histopatologinen kuvailu on usein laaja osa, mutta saattaa tuntua turhalta ja vaikeasti ymmärrettävältä. Kuvailu vilisee vieraita termejä ja on täynnä pieniä yksityiskohtia. Laaja kuvailu kuitenkin kertoo, että patologi on tutkinut koko näytteen ja arvioinut järjestelmällisesti kaikkia osa-alueita. Histopatologisen kuvailun harjoittelu onkin olennainen osa patologin erikoistumiskoulutusta ja eläinpatologian College-järjestöllä on standardit kuvailun laatimisesta.

Kasvainten histopatologisessa kuvailussa kasvaimen hyvän- ja pahanlaatuisuutta arvioidaan useilla kriteereillä. Hyvän lausunnon kuvailuosasta lukija voi bongata näitä avainsanoja ja siten ymmärtää, miten ja miksi patologi on päätynyt lopulliseen diagnoosiin.

Tässä kirjoituksen ensimmäisessä osassa tarkastelemme kasvaimen mikroskooppista kasvutapaa ja rakennetta, jotka yleensä käsitellään lausunnon kuvailuosan kahdessa ensimmäisessä lauseessa. Nämä piirteet patologi arvioi ennen yksittäisten kasvainsolujen arviointia, mistä lisää kirjoituksen toisessa osassa.

  1. Ekspansiivinen vai infiltratiivinen kasvutapa Ekspansiivinen kasvutapa tarkoittaa, että kasvain kasvaa laajentuen ja päätyy painamaan ympäröiviä rakenteita. Yleensä tämä on hitaan kasvutavan ja hyvänlaatuisuuden merkki. Sen sijaan infiltratiivinen kasvain kasvaa tunkeutuen ja luikerrellen ympäröiviin kudoksiin, mikä on tyypillistä pahanlaatuisille kasvaimille. Ekspansiivinen kasvain on usein jo sormituntumalta tarkkarajainen nodula, kun taas infiltratiivinen kasvain on epämääräisempi ja usein vaikea erottaa ympäröivistä kudoksista. Näppituntuma ei kuitenkaan aina johda oikeaan!
  2. Hyvin rajautunut vai huonosti rajautunut Tämä liittyy läheisesti kasvutapaan. Hyvin rajautuneen kasvaimen patologi pystyy erottamaan helposti terveestä ympäröivästä kudoksesta, kun taas huonosti rajautuneessa kasvaimessa raja on epäselvempi.
  3. Kapseloitunut vai kapseloitumaton Hyvänlaatuisten kasvainten ympärillä on usein sidekudoksinen kapseli. Kasvaimen ympärillä voi olla myös ns. pseudokapseli, joka muodostuu, kun kasvain kasvaa ekspansiivisesti ja ympäröivän kudoksen olemassa olevat sidekudosjuosteet painuvat kasvaimen ympärille. Kapselin puuttuminen ei automaattisesti tarkoita pahanlaatuisuutta, vaikka kapselittomuus onkin tyypillisempää pahanlaatuisille kasvaimille. Esimerkiksi hyvänlaatuisten pyörösoluisten kasvainten, kuten histiosytooman, ympärillä on harvoin kapselia.
  4. Solukkuus Patologi voi käyttää termejä “kohtalaisen solukas” tai “solurikas”. Kasvaimen solukkuus riippuu paljon kasvaintyypistä. Esimerkiksi lymfoomat ovat aina runsassoluisia, kun taas hyvin erilaistuneet sidekudoskasvaimet voivat olla vähäsoluisia. Solukkuus liittyy myös kasvaimen pahanlaatuisuuteen ja erilaistumiseen. Pahanlaatuisuuden lisääntyessä solukkuus usein kasvaa, koska solut eivät enää erilaistu vaan keskittyvät vain lisääntymiseen.
  5. Rakenne Epiteliaaliset kasvaimet muodostovat tyypillisesti tubuluksia, rauhasia ja solusaarekkeita, kun taas sukkulasoluiset kasvaimet muodostavat solujuosteita ja -pyörteitä. Pyörösoluisille kasvaimille on tyypillistä tasaisten solulaattojen ja -mattojen muodostaminen. Solukko voi myös olla löyhää tai tiivistä. Kasvaimen pahanlaatuisuuden kasvaessa usein myös kasvutapa muuttuu huonommin erilaistuneeksi eikä kasvainsolukko muodosta enää selviä, tunnistettavia rakenteita.
  6. Strooma Kasvaimen tukikudos eli strooma arvioidaan aina kasvaimia diagnosoitaessa. Tyypillisesti stroma koostuu sidekudoksesta ja verisuonista (ns. fibrovaskulaarinen strooma). Epiteliaalisilla kasvaimilla strooma on yleensä runsas ja mesenkymaalisilla kasvaimilla niukka. Pahanlaatuiset epiteliaaliset kasvaimet voivat stimuloida ympärilleen voimakasta strooman muodostusta, mitä kutsutaan desmoplasiaksi. Stroomaa ei kuitenkaan pidä sekoittaa mahdolliseen solujen väliaineeseen, jonka tuottaminen on monille mesenkymaalisille kasvaimille ominaista. Esimerkiksi luukasvaimet tuottavat osteoidia.

Seuraavassa osassa tarkastelemme tarkemmin solujen pahanlaatuisuuden piirteitä.

10 vinkkiä ihobiopsian ottamiseen

/in , /by

Ihobiopsian ottamisesta löytyy paljon eri ohjeita ja tekniikoita, joista osa on parempia kuin toiset. Koska ihobiopsia on usein erittäin hyödyllinen apukeino kliinikolle, olemme koonneet tähän muutamia hyödyllisiä ohjeita ja patologin näkökulmia biopsian ottoon liittyen.

  1. Ota näyte taudin aikaisessa vaiheessa, erityisesti jos epäilet vakavaa ihosairautta tai pahanlaatuista kasvainta. Samoin jos epäilet sairauden vaativan kortikosteroidihoitoa, ota näyte ennen lääkityksen aloittamista, sillä lääkitys voi peittää alleen ensisijaisen syyn. Ei kannata odottaa kunnes kaikki hoitovaihtoehdot on jo kokeiltu ja sekä eläinlääkäri että omistaja ovat turhautuneita. Ihobiopsia on toimenpiteenä helppo ja pienet haavat paranevat nopeasti, joten tartu rohkeasti stanssiin.
  2. Sytologia vai biopsia: Sytologia voi olla hyödyllinen nodulaarisissa ja kiinteissä muutoksissa, joissa muutos on selkeästi rajautunut ja kudoksesta irtoaa soluja. Sen sijaan sytologia on melko hyödytön epidermiksen tai dermiksen sairauksissa, joissa iho on epämääräisesti paksuuntunut, ulseroitunut tai rakkuloitunut. Näissä biopsia on ehdottomasti parempi.
  3. Keskeltä vai reunalta: Suurimmassa osassa muutoksista näyte kannattaa ottaa sen keskeltä, varsinkin jos käytät stanssia. Ulseroituneita ja pahasti rupeutuneita alueita kannattaa kuitenkin välttää, koska ulseraatiot näyttävät vain ulseraatioilta, joista harvoin voidaan päätellä diagnoosia. Sen sijaan ulseran tuore reuna saattaa ollakin jo hyödyllinen alue. Isoissa kasvaimissa keskiosa saattaa olla kuolioitunut ja siten huono näytteenottokohta. Kasvaimen reunoilta voidaan ottaa näyte kasvainsolukon kasvutavan arvioimiseksi.
  4. Stanssi- vai viiltobiopsia: Suurimmassa osassa tapauksista stanssibiopsia eli punch-biopsia on paras ja helpoin väline biopsian ottoon. Stanssilla otettaessa näytteeksi saadaan helposti epidermis ja dermis ja pinnallista nahanalaisrasvaa. Viiltobiopsiaa (wedge) kannattaa harkita esimerkiksi kasvaimissa tai syvissä ihonalaiskudoksen tulehduksissa, joissa näyte olisi hyvä saada ulottumaan riittävän syvälle. Myös kasvaimen reunaosia tutkittaessa riittävän pitkä viiltobiopsia on parempi tapa ottaa näyte kuin pyöreä stanssi.
  5. Yleistyneessä ihosairaudessa ota useita näytteitä. Iho on suuri elin, joten yksittäinen pieni 4 mm kokoinen pala ei välttämättä osu diagnostiseen kohtaan. Ota yleistyneissä ihosairauksissa vähintään 3 näytettä, suositus on 5 näytettä eri kohdista.
  6. Ota näytteitä eri ikäisistä muutoksista. Jos sairaudelle on tyypillistä ensin ilmestyvät papulat tai vesikkelit, ota näyte niistä. Sen lisäksi ota näyte jo vanhemmista leesioista. Osassa sairauksista diagnostiset muutokset esiintyvät vain tietyssä vaiheessa ja lisäksi eri vaiheen näytteiden avulla patologi voi arvioida sairauden etenemistä.
  7. Älä käytä karvanleikkuria ja älä pese rupia irti! Diagnostiset muutokset saattavat hävitä karvojen ajelun tai ihon pesun mukana. Tarvittaessa karvoja voi vähän lyhentää saksilla näytteenoton helpottamiseksi. Jos rupi irtoaa näytettä otettaessa, laita se silti mukaan purkkiin.
  8. Käsittele näytteitä hellästi. Älä puristele pinseteillä, käytä aina terävää terää ja aseta näytteet heti näytteenoton jälkeen formaliiniin.
  9. Erottele näytteet. Jos olet ottanut näytteitä eri näköisistä tai laatuisista muutoksista, laita näytteet eri purkkeihin. Patologin on mahdotonta tunnistaa formaliinissa fiksoituneista pienistä palasista alkuperäistä muutosta.
  10. Esitiedot ovat patologille olennaisia! Vaikka patologi tekeekin diagnoosin mikroskopiaan perustuen, joskus esitiedoissa voi piillä olennainen vihje. Käytä siis hetki esitietojen kirjaamiseen. Kerro patologille muutosten tarkka sijainti, oireiden kesto, taudin eteneminen, käytetyt hoidot ja niiden teho, sekä omat epäilysi ja kliiniset differentiaalidiagnoosit. Solumon sähköpostiin tai whatsappiin voi myös aina lähettää näytteisiin liittyviä valokuvia, joista patologi voi saada lisätietoa sairausprosessista.

Mikäli jokin jäi mietityttämään, ole yhteydessä meihin Solumossa, autamme mielellämme!

Lisää luettavaa: Better skin biopsies, maximize your diagnostic results